Герниология

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжа – это перемещение органов брюшной полости через врожденные или приобретенные отверстия – «слабые места» в брюшной стенке под кожу или в соседние полости. Грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются в нашей стране у 7-8% мужчин и у 2,5-3% женщин (т.е. у 1,5 млн. человек в России). Причем грыжевое выпячивание может появиться в любом возрасте, как у новорожденного, так и у пожилого человека.

В брюшной стенке  каждого человека уже с момента рождения имеются «слабые» или неполноценные места (паховый канал, пупок, апоневроз белой линии живота), через которые, при определенном стечении обстоятельств, под кожу могут выпячиваться внутренние органы, и появляется грыжа. Основной причиной грыжи является существование патологически возникшего или патологически расширившегося отверстия в брюшной стенке (грыжевые ворота).

Название той или иной грыжи указывает на их локализацию (паховые, бедренные, пупочные, диафрагмальные, полулунной линии и др.) При этом, размеры и формы грыжи бывают самые разнообразные. Грыжи бывают врожденными и приобретенными. В зависимости от механизма возникновения выделяют травматические, послеоперационные грыжи.

Основным проявлением данного заболевания является появление мягкоэластического выпячивания или уплотнения в паховой, пупочной или какой-то другой области брюшной стенки. На начальном этапе заболевания грыжа свободно и безболезненно вправляется в брюшную полость. В большинстве случаев начальные стадии болезни протекают бессимптомно и пациентов беспокоят лишь косметические недостатки, однако с течением времени появляются неприятные ощущения в области грыжевого выпячивания, боли различной интенсивности, которые чаще всего возникают при физической нагрузке, ходьбе или занятиях спортом. Болевой синдром может наблюдаться и в покое при невправимых грыжах. Боли чаще всего локализуются в области грыжевого выпячивания, могут отдавать в крестец, низ живота.

Также пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт и постоянные тягостные ощущения в области грыжевого выпячивания, снижение подвижности брюшной стенки, трудоспособности и общего самочувствия, тошноту, иногда рвоту. У больных с грыжами больших размеров  возможно нарушение функции органов, находящихся в грыжевом мешке. Поэтому они могут жаловаться на хронические запоры, либо периодическое вздутие живота, отсутствие стула, нарушения мочеиспускания, проблемы с дыханием (при диафрагмальных грыжах).

В начале заболевания края грыжевых ворот эластичные, но затем за счет постоянной травматизации и образования рубцовой ткани становятся грубыми, ригидными. Наружная поверхность грыжевого мешка срастается с подкожной клетчаткой. Также происходит постоянная травматизация органов находящихся в грыжевом мешке, что ведет к образованию спаек и грыжа, в конечном итоге, перестает вправляться в брюшную полость (невправимая грыжа). Интенсивность формирования спаечного процесса напрямую зависит от размеров грыжевого выпячивания. Кроме этого к развитию сращений может приводить длительное ношение бандажа!

Спайки могут разделять грыжевой мешок на отдельные участки – камеры (многокамерная грыжа), причем содержимое камер может ущемляться изолированно друг от друга, что значительно затрудняет диагностику данного осложнения. Спаечный процесс значительно осложняет и удлиняет оперативное вмешательство.

Длительное существование грыжи ведет к ещё большему расширению грыжевых ворот, которые могут в 8-9 раз превышать норму и увеличению ее размеров, истончению окружающих мышечно-апоневротических образований. Чем дольше существует данное заболевание и больше размеры грыжи, тем выраженнее эти изменения.

Основной причиной возникновения грыжи является наследственная предрасположенность (врожденная недостаточность соединительной ткани). Именно поэтому грыжи очень часто сочетаются с варикозной болезнью нижних конечностей, плоскостопием, геморроем.

К предрасполагающим факторам относятся работа, связанная с поднятием и перемещением тяжестей, многократные или осложнённые роды, интенсивные занятия спортом, хронические запоры, хронические заболевания легких сопровождающиеся мучительным кашлем, урологические болезни при которых наблюдается затрудненное мочеиспускание, выраженное ожирение, истощение, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, различные травмы, конституционные особенности организма больного.

Грыжи опасны развитием угрожающих жизни осложнений: ущемление, невправимость, кишечная непроходимость, нагноение (флегмона) грыжевого мешка, требующих экстренного оперативного лечения. Учитывая высокие риски развития указанных осложнений и еще более высокие риски экстренных оперативных вмешательств, лечение грыж необходимо начинать на ранних стадиях, для достижения максимальной эффективности и наилучшего косметического эффекта.

Единственным способом лечения грыж является хирургический!

Операция при грыжах состоит из нескольких этапов:

• операционного доступа к грыже (разрез поверхностных тканей),
• выделении из окружающих тканей грыжевого мешка, вскрытии его,
• разъединении от сращений и вправлении органов, находящихся в грыжевом мешке в брюшную полость,
• закрытии грыжевых ворот самыми разнообразными способами – от простого ушивания узловыми швами до сложных видов пластики (пластическая операция – герниопластика).

Причем, последний этап операции различен при разных видах грыж.

Сегодня, в связи с широким внедрением новых технологий и последних достижений науки, применением современных пластических и шовных материалов значительно улучшились результаты оперативного лечения грыж: в специализированных центрах летальность после плановых операций по поводу грыж составляет 0,01%, рецидивы встречаются в менее 1% случаев, а послеоперационные осложнения развиваются лишь у 0,5-1% пациентов.

Паховая грыжа

Паховая грыжа по частоте занимает первое место. Паховые грыжи располагаются в паховом канале и гораздо чаще встречаются у мужчин. По своему происхождению паховые грыжи бывают врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи часто сочетаются с другими болезнями - водянкой яичка, крипторхизмом, кистами семенного канатика. В зависимости от места выхождения (локализация грыжевых ворот) различают косые и прямые паховые грыжи. Иногда встречаются комбинированные грыжи, при которых в паховом канале одновременно обнаруживается 2 и более не связанных между собою грыжевых мешка.

На сегодняшний день существует несколько сотен способов пластики пахового канала местными тканями, которые носят исторический характер.

Пластика местными тканями заключается в многослойном пришивании мышц и апоневроза к паховой связке. Основными недостатками этого метода являются выраженный болевой синдром, длительный срок реабилитации (1,5-2 месяца). Болевой синдром ведет к ограничению движений, рефлекторным задержкам мочи и обострению сопутствующих заболеваний у пожилых больных. Такое сшивание тканей ведет к нарушению кровоснабжения мышц, апоневроза, фасций и, как следствие, к снижению прочности созданной анатомической конструкции. Число рецидивов (повторов) заболевания после применения натяжной герниопластики колеблется от 3% до 14% и зависит от правильности выбора метода операции, с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей грыжевого выпячивания, функционального состояния тканей организма.

При грыжах средних и больших размеров, выраженной функциональной недостаточности мышечно-апоневротических тканей, рецидивных (повторных) грыжах такие методы герниопластики могут оказаться несостоятельными.

Сегодня «золотым стандартом» в лечении паховых грыж является «ненатяжная» герниопластика по Лихтенштейну (Lichtenstein), которая лишена вышеперечисленных недостатков и представляет собой выкраивание из синтетической сетки индивидуального по форме лоскута, который пришивается в виде заплаты к анатомически и функционально полноценным тканям организма специальной нерассасывающейся нитью. Данная методика может применяться при любых видах паховых грыж, вне зависимости от размеров, формы, а также возраста и пола пациента.

Пришитый без натяжения сетчатый имплант сразу же берет на себя механическую нагрузку, предохраняя линию швов от перерастяжения. С помощью данного метода лечения дефект в тканях организма ликвидируется навсегда! Число рецидивов (повторов) заболевания при данном способе не превышает 1%. Кроме этого, сетчатый протез укрепляет паховый и бедренный промежуток одновременно, тем самым предотвращая возникновение бедренной грыжи. Больные после «ненатяжной» герниопластики на следующий день после операции практически не нуждаются в приеме обезболивающих препаратов.

У женщин паховые грыжи встречаются гораздо реже, и в отличие от мужчин у них паховый промежуток более узкий, окружающие мышечно-апоневротические ткани крепче, отсутствует семенной канатик с его многочисленными элементами. Все это значительно упрощает задачу, стоящую перед оперирующим хирургом и именно поэтому у женщин в большинстве случаев может применяться пластика местными тканями.

Пупочные грыжи

При данном варианте грыж грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Пупок - это втянутый рубец, который образуется после рождения и пересечения пуповины. В норме пупочное кольцо полностью закрыто. Под воздействием неблагоприятных предрасполагающих факторов пупочное кольцо может расширяться и тогда возникает пупочная грыжа.

Данный вид занимает третье место после паховых и послеоперационных грыж, гораздо чаще наблюдаются у женщин (основными предрасполагающими факторами являются беременность, ожирение, врожденные дефекты пупочной области).

Пупочные грыжи бывают врожденными и приобретенными, а также довольно часто сочетаются с другими видами грыжевых выпячиваний - параумбиликальными грыжами, диастазом прямых мышц живота. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму, их диаметр колеблется от 1 до 10см и более, поэтому пупочные грыжи могут достигать весьма больших размеров.

Особенностью данного вида грыж является значительно большая механическая нагрузка на область пластического закрытия дефекта по сравнению с другими видами грыж.

Выбор метода герниопластики зависит от длительности заболевания, размеров грыжи, наличия спаек между вышедшими органами и со стенкой грыжевого мешка.

Традиционная пластика местными тканями производится методами Сапежко и Мейо, предложенными более 100 лет назад, и заключающаяся в сшивании краев апоневроза в виде дупликатуры (то есть края перекрывают друг друга на 3-4 см как полы двубортного пиджака). Этот приём позволяет повысить надежность создаваемой анатомической конструкции. В большинстве случаев при данной операции приходится удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука (абдоминопластика), что значительно повышает косметичность вмешательства.

Более надежным методом является ненатяжная герниопластика с использованием синтетического сетчатого импланта. Такая операция обеспечивает достаточную прочность брюшной стенке, поскольку в результате ее дефект мягких тканей замещается крепким неподатливым полипропиленовым сетчатым протезом. Ненатяжная герниопластика с успехом выполняется с применением любых видов анестезии, при всех видах и размерах пупочных грыж.

Бедренные грыжи

Бедренная грыжа – опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо. Бедренные грыжи проявляются наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью; при ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости. Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, ирригоскопии, герниографии, УЗИ малого таза и мочевого пузыря. При выявлении дефекта производится операция грыжесечения (герниопластики).

В абдоминальной хирургии (оперативной гастроэнтерологии) бедренные грыжи встречается в 5-8% случаев от общего числа грыж живота. Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал. Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются.

Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника. Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Бедренный канал длиной 2-3 см идет в вертикальном направлении.

Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко - у мужчин.

Причины образования бедренной грыжи

Анатомо-физиологическими предпосылками образования бедренной грыжи являются факторы, приводящие к ослаблению брюшной стенки: быстрая потеря веса, травмы брюшной стенки, многочисленные беременности, наследственная слабость брюшной стенки, постоперационные рубцы, нарушение иннервации брюшной стенки, вывихи бедра, включая врожденные.

К непосредственным производящим факторам относят ситуации, связанные с повышением внутрибрюшного давления: физическое усилие, затрудненное мочеиспускание, упорный кашель, запоры, затяжные роды и т. д. Эти факторы могут воздействовать как однократно (например, подъем тяжести), так и длительно (длительный кашель при коклюше, хроническом бронхите).

Классификация бедренных грыж

По локализации бедренные грыжи могут быть двусторонними и односторонними. В соответствии с клиникой бедренные грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. При вправимых дефектах содержимое грыжевого мешка легко возвращается в брюшную полость. Невправимые бедренные грыжи могут быть вправлены только частично или совсем не поддаются вправлению в брюшную полость. Ущемленные бедренные грыжи характеризуются внезапно возникшим сдавлением элементов грыжевого содержимого грыжевыми воротами. При ущемлении бедренной грыжи могут развиться опасные состояния: острая кишечная непроходимость, некроз или гангрена кишки, перитонит.

В зависимости от места формирования бедренного канала различают грыжу сосудистой лакуны (латеральную, внутривлагалищную, тотальную) и грыжу мышечной лакуны (грыжу Гассельбаха).

В процессе формирования бедренной грыжи выделяют три стадии: начальную, неполную и полную. В начальной стадии грыжевой мешок расположен за пределами внутреннего бедренного кольца. На этой стадии бедренная грыжа трудно различима клинически, однако может сопровождаться пристеночным (рихтеровским) ущемлением. При неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание находится внутри бедренного канала, в границах поверхностной фасции. Полная стадия характеризуется выходом грыжи из бедренного канала в подкожную клетчатку бедра, иногда – в половую губу у женщин или мошонку у мужчин. Обычно бедренная грыжа диагностируется уже в полной стадии.

Симптомы бедренной грыжи

В начальной и неполной стадии бедренная грыжа проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением.

Полная бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке. Грыжевое выпячивание, как правило, имеет небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой. Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает, что сопровождается характерным урчанием.

При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит. Важным дифференциально-диагностическим критерием вправимой бедренной грыжи служит положительный симптом кашлевого толчка. В редких случаях при бедренной грыже может возникать отек нижней конечности на соответствующей стороне, обусловленный сдавлением бедренной вены, ощущение «ползания мурашек» и онемения. При попадании в грыжевой мешок мочевого пузыря развиваются дизурические расстройства.

К осложнениям бедренной грыжи относят ее воспаление и ущемление, копростаз. Воспаление бедренной грыжи может протекать по серозному и гнойному типу. Обычно сначала воспаляется грыжевое содержимое (аппендикс, кишка, придатки матки и т. д.), реже воспаление переходит на грыжевой мешок с кожных покровов. Воспаленная бедренная грыжа становится отечной, возникает гиперемия кожи, усиливаются боли, повышается температура тела. В отдельных случаях развивается перитонит.

При ущемленной бедренной грыже развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправляемой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление бедренной грыжи может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.

Диагностика бедренной грыжи

Отсутствие ярких проявлений в начальных стадиях заболевания затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании бедренной грыжи учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи.

Бедренную грыжу в процессе диагностики дифференцируют от паховой грыжи, липомы, лимфаденита, натечного абсцесса, варикозно расширенных вен, тромбофлебита, аневризмы бедренной артерии, метастазов злокачественных новообразований.

Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.

Лечение бедренной грыжи

Консервативные подходы к лечению бедренной грыжи отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика).

В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств, которые в зависимости от используемого доступа делятся на паховые (способ Руджи, Парлавеччио) и бедренные (способ Бассини, Локвуда, Герцена и др.), а по способу закрытия грыжевых ворот могут быть простыми и пластическими.

Операция при бедренной грыже предполагает вскрытие грыжевого мешка, осмотр его содержимого, при необходимости - резекцию измененного сальника, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязку и иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевого канала. Герниопластика может производиться с использованием собственных тканей пациента или синтетических материалов (полимерных сеток).

При ущемленной бедренной грыже может потребоваться выполнение срединной лапаротомии с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.

Прогноз и профилактика бедренной грыжи

В большинстве случаев при неущемленной бедренной грыже прогноз хороший. Наибольшее количество рецидивов отмечается при бедренных способах грыжесечения. При отсутствии лечения может сформироваться невправимая бедренная грыжа, в 82—88% случаев возникает ущемление.

Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношение бандажа в течение беременности, правильном питании, устранении надсадного кашля. Предотвратить жизнеугрожающие осложнения позволяет как можно более раннее радикальное лечение бедренной грыжи.

Послеоперационные грыжи

Данный вид грыж образуется после различных операций на органах брюшной полости. Чем больше рана и длиннее послеоперационный шов, - тем выше вероятность развития грыжевого выпячивания. Образовавшийся после первичной операции рубец подвержен целому ряду воздействий давления и тяги (внутрибрюшное давление, сокращение мышц брюшного пресса). В тех случаях, когда он не справляется с нагрузкой, тогда возникает грыжа.

Обычно послеоперационная грыжа формируется через 1-2 года после проведения первого оперативного вмешательства. Грыжа существенно снижает качество жизни больного, принося иногда больше страданий, чем сама болезнь, по поводу которой выполнялось оперативное вмешательство. Послеоперационные грыжи весьма разнообразны по форме и размерам грыжевых ворот, характеру изменений анатомических изменений мышц, апоневрозов, фасций передней брюшной стенки.

Предрасполагающими факторами для образования послеоперационной грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет). Такие явления в послеоперационном периоде, как сильный кашель, рвота, а также запоры - плохим образом сказываются на неокрепшем рубце.

Чаще всего данный вид грыж возникает у пациентов с избыточным весом, особенно у женщин, поскольку для них характерна наследственная функциональная недостаточность поддерживающей ткани. Отягощающим фактором у больных с послеоперационными вентральными грыжами является наличие в рубцовых тканях очагов дремлющей инфекции (старый шовный материал). Кроме того, после первой операции органы брюшной полости часто интимно прирастают к послеоперационному рубцу, что значительно затрудняет работу хирурга. При грыжах средних и больших размеров операция проводится только под общей анестезией, поскольку необходимо максимально расслабить больного и произвести тщательную ревизию органов живота с рассечением спаек имеющихся в грыжевом мешке и брюшной полости.

Если дефект не очень велик и изменения окружающих мышц незначительны - можно выполнить пластику местными тканями. При этом рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются вместе со старым шовным материалом, представляющим собой дремлющий очаг инфекции. Основным недостатком подобных операций является большая травматичность и высокий процент рецидива заболевания (10-20%). Причем, размеры повторно образующейся грыжи значительно превышают размеры первичной.

В последние годы предпочтение отдается пластике с использованием синтетического сетчатого протеза, в том числе, - лапароскопическим методом. Преимуществом таких вмешательств является высокая надежность, меньшая травматичность, короткие сроки послеоперационной реабилитации, высокое качество жизни больных в послеоперационном периоде.

При первом варианте лапароскопической операции края грыжевых ворот просто сшиваются между собой, а затем сверху, укрывая шов, пришивается полипропиленовая сетка. При втором варианте - сетчатый эндопротез располагается и фиксируется под мышцами передней брюшной стенки.

В обоих случаях сетка прикрепляется к малоизмененным тканям и берет на себя основную механическую нагрузку, предупреждая прорезывания швов и расхождение сшитых мышечно-апоневротических тканей. После применения данного варианта герниопластики количество рецидивов не превышает 2-5%.

Поэтому сегодня ненатяжная пластика с использованием синтетических сетчатых имплантов является операцией выбора у больных с послеоперационными вентральными грыжами!